Мигрень у женщин #09/10 Журнал «Лечащий врач»

01.12.2014
Обычно мигрень возникает в возрасте от 18 до 20 лет, но нередко первые приступы заболевания появляются в период полового созревания. С этого возраста мигрень чаще встречается у женщин, поэтому ее называют «женской болезнью». Так, в период от 20 до 50 лет соотношение женщин и мужчин, страдающих мигренью, составляет 3:2–4:2, затем различия по полу стираются. Пик заболевания, по разным данным, отмечается в возрасте 20–25 лет или 30–33 года. Нейроэндокринные изменения, происходящие в женском организме во время менструального цикла, беременности, возрастной перестройки (климактерический период), а также введение гормонов извне (гормональная контрацепция, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) также могут вызывать головную боль.
Тяжелые формы мигрени представляют не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему, поскольку такие симптомы, как раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, неизбежно отражаются на взаимоотношениях с окружающими. Постепенно уменьшается интерес к жизни, нарушается концентрация внимания, ухудшается память, снижаются способность к обучению и работоспособность, что неблагоприятно влияет на профессиональную деятельность, особенно если она связана с интеллектуальным трудом.
Клинические проявления мигрени
Мигрень характеризуется периодически повторяющимися приступами пульсирующей головной боли (обычно односторонняя) в лобно-височно-глазничной области. Чаще всего боль бывает интенсивной, сопровождается тошнотой, рвотой, непереносимостью света, шума, резких запахов и может продолжаться от 1–2 часов до нескольких суток. Эти характерные клинические проявления помогают отличить мигрень от головной боли напряжения, при которой боль сжимающая, стягивающая, сдавливающая («голова как будто зажата в тиски», «сдавлена обручем»), а локализация чаще двусторонняя.
Согласно международной классификации, различают два типа мигрени: без ауры (60–70% всех случаев) и с аурой, при которой перед приступом головной боли возникают локальные неврологические симптомы. Различать эти типы мигрени важно с точки зрения дальнейшего течения заболевания и прогноза, выбора метода лечения и способа контрацепции у женщин.
Мигрень без ауры может сопровождаться симптомами-предвестниками, когда за несколько минут (реже часов) до начала приступа отмечаются изменение настроения, вялость, апатия, сонливость, зевота, слезливость, жажда, повышение аппетита и др. Провоцирующими факторами могут служить монотонная физическая работа, подъем по лестнице, бег, а также эмоциональный стресс, причем приступ чаще развивается в период расслабления после него.
Мигрень с аурой чаще провоцируется такими внешними раздражителями, как яркий свет, сильный шум, резкие или неприятные запахи и др. Аура перед началом приступа длится в среднем 20–30 минут и чаще бывает зрительной (сверкающие «блики», «пелена» перед глазами, дефекты полей зрения). Реже возможны преходящие неврологические симптомы: расстройства речи, онемение языка или кожи рук и др. Характер ауры зависит от того, в каком сосудистом бассейне в данный момент развертывается патологический процесс.
Помимо указанных выше факторов, провоцировать мигренозную атаку могут:
• режим питания с большими перерывами между приемами пищи, а также чрезмерное употребление продуктов, богатых тирамином (орехи, какао, шоколад, бобовые, цитрусовые, яйца, копчености и др.);
• длительные поездки на транспорте;
• неправильный режим сна (недостаточный или избыточно длительный сон в выходные дни, так называемые «week-end приступы»);
• употребление алкоголя, курение;
• изменение погоды (особенно падение барометрического давления), состояния атмосферного электричества;
• обострение аллергических реакций у лиц, склонных к таким нарушениям;
• колебания уровня гормонов (менструальная мигрень).
Механизмы развития приступов мигрени
Механизмы возникновения приступа мигрени крайне сложны и включают сосудистый, нервный и эндокринный компоненты. Сосудистые нарушения проявляются в резком сужении сосудов и уменьшении на 20–60% мозгового кровотока в безболевом периоде (предвестники или аура) и расширении преимущественно некоторых ветвей наружной сонной артерии в болевой фазе, когда через «порозную» сосудистую стенку в околососудистое пространство проникают местные «болевые» вещества: субстанция Р, брадикинин, простагландины и др. Причина нарушения центральной нервно-сосудистой регуляции – изменение обмена важнейших нейропередатчиков мозга, осуществляющих связь между нервными клетками (норадреналин и особенно серотонин), а также опиоидных пептидов и других биологически активных веществ, влияющих как на функцию сосудов, так и на остроту восприятия боли. Как правило, при мигрени отмечается снижение порога болевой чувствительности.
Большинство исследователей указывают на наследственный характер заболевания. У 50–60% людей, страдающих мигренью, это заболевание или другие формы вегетососудистых нарушений имели и родители. В 2/3 случаев «неполноценность» сосудистой регуляции передается по материнской и в 1/3 случаев – по отцовской линии. Наследуются не только особенности нервно-сосудистой регуляции, но и тип реагирования как на изменения внутренней среды организма, например при менструальной мигрени, так и на внешние неблагоприятные воздействия (стрессорные факторы). При определенном сочетании внутренних и внешних факторов такая наследственная предрасположенность реализуется в виде приступов мигрени.
Менструальная мигрень
У 60% женщин, страдающих мигренью, приступы учащаются в определенные дни менструального цикла, как правило, за два дня до предполагаемого срока начала менструации или в первые два дня и могут длиться до ее окончания. У 14% женщин приступы возникают исключительно в этот период. Такая форма заболевания получила название «менструальная мигрень». В другие дни цикла головной боли не бывает, атаки регулярны и отмечаются не менее 12 циклов подряд. Для того чтобы помочь врачу поставить правильный диагноз и подобрать эффективное лечение, необходимо в течение 2–3 месяцев вести «менструальный календарь» (отмечать не только дни менструаций, но и время появления приступов мигрени и их интенсивность), который нужно показать врачу.
Установлено, что именно снижение уровня женских половых гормонов – эстрогенов – перед менструацией является начальным звеном в цепи сдвигов других биологически активных веществ, участвующих в реализации приступа головной боли. При этом ключевую роль, по-видимому, играет серотонин. Немаловажное значение имеют и местные болевые факторы. Так, уровень простагландинов в слизистой оболочке матки на протяжении второй (лютеиновая) фазы цикла увеличивается в 3 раза (максимальная концентрация отмечается в первые 48 часов менструации). Большое количество простагландинов, поступающее в кровоток в этот период, участвуют в реализации приступа мигрени, приводят к появлению таких симптомов, как тошнота и рвота, болезненные сокращения матки. Поэтому менструальная мигрень часто сочетается с болезненными менструациями.
Стабильно высокий уровень эстрогенов во время беременности способствует тому, что в 60–70% случаев состояние здоровья женщин, страдающих менструальной мигренью, значительно улучшается. Крайне редко течение заболевания может ухудшиться у женщин, страдающих мигренью с аурой, что требует дополнительного обследования и наблюдения врача.
Мигрень и менопауза
Второй пик мигрени у женщин отмечается в возрасте от 40 до 50 лет, когда гормональный баланс в организме нарушается и развивается так называемая «относительная» гиперэстрогения за счет резкого снижения концентрации прогестерона, а также отмечаются колебания уровня гормонов от цикла к циклу. Логично предположить, что наступление менопаузы и прекращение циклических процессов в репродуктивной системе оказывает положительное влияние на течение мигрени. Действительно, в отличие от головной боли напряжения, течение которой в 70% случаев не меняется или ухудшается, менструальная мигрень примерно у 2/3 женщин исчезает или теряет свою цикличность и протекает более легко. В связи с этим лучшим естественным средством для лечения мигрени у женщин всегда считалась менопауза. Однако у некоторых женщин состояние может ухудшиться, как правило, в случае развития климактерического синдрома или других психовегетативных нарушений. Хирургическая менопауза (удаление яичников), особенно в молодом возрасте, отрицательно влияет на клинические проявления мигрени: заболевание приобретает более тяжелое течение.
Профилактика
Женщины, страдающие мигренью, должны придерживаться общепринятых гигиенических правил (регулярное сбалансированное питание, соблюдение распорядка дня со сменой труда и отдыха, полноценный сон), отказаться от вредных привычек и по возможности уменьшить влияние факторов, провоцирующих приступы. Конечно, ликвидировать воздействие, например, эмоционального стресса маловероятно, однако усилить профилактические мероприятия именно в этот период вполне возможно. К сожалению, такие меры помогают только при легких формах заболевания.
Лечение
Лечение мигрени включает предупреждение развития приступов и купирование уже начавшейся мигренозной атаки. Медикаментозное лечение в межприступный период достаточно многообразно. В основном применяют средства, действующие на серотониновые рецепторы и сосудистую стенку, в частности современные антидепрессанты (что объясняется общими механизмами хронической боли и депрессии), транквилизаторы и др. Лечение самого приступа следует начинать как можно раньше. В легких случаях можно использовать простые анальгетики (аспирин, парацетамол) или комбинированные болеутоляющие препараты (седальгин, пенталгин, спазмовералгин, солпадеин и др.), а в тяжелых случаях (по рекомендации врача) – препараты, содержащие алкалоид спорыньи эрготамин и купирующие приступ в течение 20–30 минут. Если приступы мигрени возникают регулярно в середине менструального цикла (в момент овуляции), могут помочь комбинированные оральные контрацептивы, поддерживающие достаточно высокий, но стабильный уровень эстрогенов на протяжении всего цикла, вплоть до менструации.
Особенности лечения менструальной мигрени. Менструальная мигрень с большим трудом поддается лечению, возможно, в силу того, что пусковым моментом приступов служат глубинные циклические процессы, происходящие в женском организме. Наряду с другими лечебными средствами, широко используют нестероидные противовоспалительные препараты, например диклофенак (в таблетках или свечах), которые необходимо применять профилактически за 2–3 дня до предполагаемого срока начала менструации, а при нерегулярном цикле – с первого дня и до ее окончания. Эти препараты препятствуют образованию простагландинов и оказывают как местное, так и центральное действие. Помимо предупреждения возникновения головной боли они купируют болевые ощущения и уменьшают кровопотерю во время менструации.
При безуспешности указанных методов лечения можно использовать эстрогены в виде пластыря, который наклеивается за 2 дня до менструации и рассчитан на 7 дней. Поскольку резкого снижения уровня эстрогенов не происходит, провоцирующий фактор для возникновения приступа мигрени отсутствует, хотя в организм попадает очень малая доза (всего 50 мкг) гормона. Такое лечение проводится строго по рекомендации врача у женщин с полноценной лютеиновой фазой и при отсутствии противопоказаний для ЗГТ.
Рекомендации по применению гормональных препаратов
При подборе способа предупреждения беременности необходимо посоветоваться с врачом. Миллионы женщин во всем мире используют эффективный и надежный метод контрацепции – комбинированные оральные контрацептивы. В настоящее время выбирают микродозированные препараты (доза эстрогена в таблетке 20 мкг). Но женщины, страдающие мигренью и выбирающие этот метод контрацепции, должны бросить курить. Женщинам с тяжелыми формами мигрени, когда приступы с трудом снимаются даже эрготаминовыми препаратами и/или сопровождаются аурой, следует применять другие методы контрацепции (барьерные, внутриматочные спирали, мини-пили и др.). Это связано с тем, что в возрасте старше 40–45 лет у них может увеличиться риск ишемического инсульта, особенно при наличии неблагоприятной наследственности, а также таких факторов риска инсульта, как повышенное артериальное давление, нарушение жирового и углеводного обмена, курение.
Число женщин, применяющих по рекомендации врачей ЗГТ в климактерический период, увеличивается, поскольку натуральные эстрогены, входящие в состав препаратов ЗГТ, купируют проявления климактерического синдрома, оказывают профилактическое действие на мочеполовые расстройства, атеросклероз, остеопороз и значительно повышают качество жизни. Однако использование циклического режима, имитирующего хотя и на более низком уровне колебания уровня половых гормонов в более молодом возрасте, может способствовать пролонгированию приступов менструальной мигрени. Для таких женщин предпочтительнее введение эстрогенов через кожу (гели, пластыри), при котором колебания уровня гормонов в крови минимальны, с добавлением гестагенов (производные прогестерона) во вторую фазу цикла. Второй особенностью гормонального лечения у таких женщин является максимально быстрый (через год от момента наступления менопаузы) переход на «монотонный» режим терапии, который практикуется у женщин в постменопаузе и не вызывает менструации.
Если головные боли начинают нарастать по частоте и интенсивности, мешают нормально жить и работать, необходимо обратиться к врачу. За головной болью могут скрываться не только неврологические, но и другие заболевания. Мигрень при тяжелом течении является фактором риска ишемического инсульта, а это диктует необходимость внимательного отношения к здоровью, постоянного врачебного наблюдения, принятия профилактических мер и своевременного лечения. Самолечение и посещение врача после длительного и бессистемного приема различных болеутоляющих средств значительно затрудняют выявление истинных причин мигрени и подбор адекватного лечения.

Источник: http://www.mosmedclinic.ru/articles/34/608