«Шамхан Далдаев Курильщикам Трудно Без Плана» 580 песен

06.02.2015
Заведующая кафедрой поликлинической терапии Московского факультета РГМУ, д.м.н., профессор

«Трудно определить какое-либо другое состояние,

которое представляет собой такую смесь летальности,

распространенности и пренебрежения… несмотря на

эффективные и легко доступные вмешательства»


  

Курение – состояние уникальное. Принято считать, что о его вреде все знают. Так ли это? Ведь эффективные методы лечения табачной зависимости существуют, но мало кто их использует – как по совету врачей, так и по собственной инициативе. Трудно представить себе другое такое сочетание смертельной опасности, зависимости и игнорирования и того, и другого.


Немного истории…


Курение начало своё шествие по Европейскому континенту в 16 веке и до 17 века оставалось уделом богачей. Впоследствии оно захватило все слои населения. До 19 века табакокурение – пристрастие мужчин, но в 19 веке курить начали и женщины. Практически с самого начала распространения табакокурения с ним начали бороться. Так, ещё в начале 17 века король Джеймс I во всеуслышание заявил, что табак «отрицательно влияет на умственную деятельность и вреден для лёгких, а также вызывает неприятный запах из-зо рта». Но его усилия оказались тщетными - табак продолжил своё распространение.

Но всё-таки настоящую массовость употребление табака получило в 19 веке с появлением сигарет. Одна из самых мощных компаний была в фашистской Германии в 40- е годы, которая включала и запрет на курение в общественных местах и запрет рекламы и многое другое. Несмотря на это с 1932 по 1935 гг. потребление сигарет в Германии возросло с 570 до 900 штук в год (тихая оппозиция). К 1948 году во всём мире курили 68% и 40% женщин.

На данный момент женщины курят почти также часто, как мужчины. Женское курение превалирует в северной и западной Европе. Всего в мире сейчас проживает более 1,3 миллиарда курильщиков и бросить курить без помощи могут лишь 5% людей и то после 5-7 попыток. «Сигареты – это костыли, к которым легко привыкнуть и от которых тяжело отказаться».


Введение


Курение – это хроническое заболевание, которое характеризуется периодами попыток прекратить употребление табака и вновь возникающими рецидивами.

Табак является наиболее известной причиной многих заболеваний и высокой и ранней смертности во всём мире, причём этих смертей можно было бы избежать. Длительное курение в среднем сокращает продолжительность жизни на 10 лет. Только в США по причине курения каждый год умирает около 435000 человек. В 1999 году эта цифра достигла 509000 смертей. В Европе в 2000 году по той же причине погибло 1.2 миллиона человек, что составляет 24% от всех смертей у мужчин и 17% от всех смертей у женщин. Во всем мире каждый год от табакокурения умирают 5 миллионов человек, а 2020 году это грустная статистика достигнет 10 миллионов человек в год, если сегодняшние курильщики продолжат употреблять никотин. По причине курения каждые 8 секунд умирает один человек.  Конечно умирают они не от самого курения, а от связанных с ним заболеваний: множества видов раков, сердечной патологии, инсультов, хронических обструктивных болезней лёгких и многих других. Всего с курением ассоциировано развитие более 50 заболеваний, 20 из которых – смертельны. Согласно утверждению ВОЗ один из двух курильщиков умрёт от заболевания, связанного именно с курение, причём половина смертей произойдёт в среднем возрасте.  Так от связанной с курением сердечно-сосудистой патологии в Европе каждый год умирает около 450000 человек.  Несмотря на общеизвестность влияния табакокурения на множество патологий люди всё равно курят. В Америке курят около 21% взрослых, то есть это примерно 45 миллионов человек. Но если бы курили только взрослые… Каждый день в США около 4000 подростков в возрасте от 12 до 17 лет выкуривают свою первую сигарету. Примерно1200 из каждых 4000 станут постоянными курильщиками. Причём девочки сейчас курят даже чаще, чем мальчики.

При прекращении курения в возрасте 30 лет человек получает шанс прожить на 10 лет больше, чем если бы он курил, в возрасте 40 лет на 9 лет, 50-ти лет на 6 лет и 60-ти на 3 года. Осознавая влияние курения на качество и продолжительность жизни люди пытаются остановиться. Около 70% курильщиков в США хотят бросить, из них 44% каждый год пытаются это сделать, но успеха достигают лишь 4-7%. Всего в мире по оценкам ВОЗ при массовом желании бросить курить только менее 5% курильщиков бросают курить самостоятельно, остальным требуется помощь со стороны.

Табакокурение обходится дорого не только в моральном смысле этого слова, но и в материальном. Затраты на медицинское обеспечение последствий курения обходятся США в 96 миллиардов долларов в год и косвенные потери вследствие снижения производительности труда ещё в 97 миллиардов. По всему миру к 2010 согласно оценкам ВОЗ затраты, связанные с курением, достигнут 500 миллиардов долларов.

Несмотря на ужасающие медицинские данные и материальные потери медики никак не могут справиться с пандемией курения. В настоящее время в Российской Федерации от табачной зависимости лечатся в основном только те пациенты, которые уже имеют выраженные клинические проявления заболеваний, связанных с курением и приводящие, к значительному снижению качества жизни. В США же до 90% курильщиков выявлены официально и 70% из них получают квалифицированные консультации по преодолению курения.  Но даже в США медикаментозную терапию получают только 21% курильщиков.

Это связано и с недостаточной осведомленностью и подготовленностью медицинского персонала по проблеме табакокурения. Достаточно большое число медиков не осознают, что для большинства курильщиков употребление табака является настолько сильной зависимостью, что по силе она сравнима с  зависимостью наркомана от героина. (Табл.1,2,3)


табл.1
табл.2
табл.3

И именно поэтому у курящего человека необходимо проведение качественного медикаментозного лечения.


Курение – это не привычка, это болезнь.


Курение – это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое связано с психической и физической зависимостью от никотина. Люди продолжают курить не потому, что хотят этого, а потому, что зависимы от никотина. Но используя имеющие сейчас в наличии эффективные средства для прекращения курения с помощью врача и разработанного вмести с больным плана, по прекращению курения, бросить курить может каждый.


Проблема осознана всем цивилизованным миром…


На данный момент проблема табакокурения осознана всем цивилизованным миром, причём как врача, так и общественными и политическими деятелями. С 2003 года принята конвенция по контролю над оборотом табачных изделий. К ней присоединилась 167 стран. Конвенция предусматривает запрет рекламы табака, в том числе спонсорской. На пачках сигарет должны быть предупреждения о вреде курения, занимающие не менее 30 процентов площади упаковки. Увы, даже изображение на пачке сигарет последствий курения – рак легких, инфаркт миокарда, импотенция – приводит лишь к желанию курильщика заменить купленную пачку: взять вместо «импотенции» - «рак».

Курение в общественных местах должно быть ограничено для ограждения некурящих от табачного дыма. И надо признать, что некурящим достаются не лучшие места! Также рациональным является влияния на ограничение табакокурения с финансовой позиции. Так, согласно данным мирового банка повышение стоимости сигарет на 10% может сократить число курящих на 5%, что совсем не малое количество людей. На данный момент самый большой налог на табачную продукцию в Европе. В 18 Европейских странах он составляет 70% от стоимости сигарет. Также материальная сторона дела касается и финансовой доступности медикаментозных средств для прекращения курения, что также может повысить число случаев прекращения курения. На данный момент весь мир борется с той проблемой, которую создал своими же руками…


Когда мы говорим уже о зависимости от никотина?


Зависимостью от никотина, называется та степень пристрастия к табаку, когда реализуются 3 из нижеуказанных признаков:

1. толерантность к никотину, уменьшение эффекта от него и необходимость увеличивать дозу.

2. синдром отмены при прекращении курения.

3. постоянное желание курить, несмотря на попытки уменьшить количество потребляемого никотина.

4. проведение значительное количество времени за курением или покупкой табака.

5. откладывание на потом работы или развлечений из-за необходимости покурить.

6. продолжение курения несмотря на риск для здоровья.


Как работает сигарета?


Зависимость от курения начинается как проблема социальная, и лишь заканчивается как медицинская. Курить начинают под влиянием социума ( я такой как все»), а остановиться не могут из-за развившейся зависимости, из-за невозможности преодолеть негативные симптомы прекращения. Развитие этих симптомов связано с механизмом действия никотина в центральной нервной системе. При воздействии никотина на альфа4бета2 рецепторы, локализованные в вентральной области покрышки, стимулируется высвобождение допамина в прилежащем ядре, расположенном в передней части головного мозга. Это повышение концентрации высвобождённого допамина и приводит к чувству удовольствия и спокойствия во время курения. Синдром отмены связан с дисфорией, развивающейся из-за снижения уровня допамина при отсутствии стимуляции его выброса никотином. Но при длительной и постоянной стимуляции чувствительность альфа4бета2 рецепторов падает и возникает необходимость увеличивать дозу никотина, то есть повышать количество выкуриваемых сигарет. Таким образом, развивается порочный круг, который и приводит к никотиновой зависимости. Хотя только из-за физиологического эффекта никотиновая зависимость не развивается, роли социума придаётся огромное значение.


Синдром отмены


Человеку, который бросает курить приходится не сладко. И врачам необходимо понимать то состояние, в котором он находится в процессе борьбы с зависимостью.

Признаки синдрома отмены:

1. раздражительность, постоянное чувство неудовлетворённости

2. чувство злости

3. беспокойство

4. нетерпеливость

5. бессонница или сонливость, нарушения сна

6. нарушение концентрации внимания

7. головные боли

8. повышение аппетита, увеличение веса

9. тремор рук

10. дисфория, депрессия


Таким образом, синдром отмены проявляется как в виде аффективной, так и в виде соматической симптоматики. Все его признаки могут проявляться в легкой, средней или тяжёлой степенях тяжести. Тяжелее всего синдром отмены протекает у курильщиков, которые ранее испытывали депрессию. Длятся синдром отмены обычно в течение 2 недель, но части пациентов он может продолжаться до нескольких месяцев.


Заболевания, напрямую связанные с курением (рис.1)


рис. 1

Патология сердечно-сосудистой системы


Курение вносит огромный вклад в развитие сердечно сосудистых заболеваний и является самым мощным фактором их развития. А при сочетании курения и одного из других факторов риска (таких как гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия) риск увеличивается многократно, по сравнению с лицами, без факторов риска.

Курение приводит к возникновению эндотелиальной дисфункции, усиленному тромбообразованию, усилению воспалительного ответа, нарушению вазодилатации и т.д.


рис.2

Патология коронарных артерий развивается у курящих многократно чаще, уже имеющиеся заболевания коронарных артерий активно прогрессируют у 57% курильщиков, против 37% у некурящих. Стенокардия развивается 2 раза чаще у больных, выкуривающих от 15 до 24 сигарет в день и в 2,5 раза чаще при курении 25 и более сигарет в день. Риск развития смертельного инфаркта миокарда в 4 раза выше у курящих людей.

Внезапная сердечная смерть настигает курящих в 2,3 раза чаще, чем некурящих. Смертность от заболеваний коронарных артерий в 4 раза выше у курящих от 15-до 25 сигарет в день, чем у некурящих и в 5 раз выше у курящих 25 и более сигарет в день.

Поражение периферических сосудов проявляет себя перемежающейся хромотой с развитием в дальнейшем гангрены конечности. От патологии периферических сосудов страдают около 20% взрослого населения, но курильщики опять таки чаще других. Риск развития данной патологии у них в 4 раза выше, причём начинаясь бессимптомно, быстро прогрессируя,  уже через 5 лет эта патология даёт себя знать, значительно нарушая качество жизни и повышая смертность. Причём у курящих симптомы появляются примерно на 10 лет раньше, чем у некурящих. Больные с перемежающейся хромотой и продолжающие курить имеют пятилетнюю выживаемость около 40-50%, а ампутации у них производятся в 2 раза чаще.

Аневризма грудного и  брюшного разделов аорты развивается у курящих от 10 до 19 сигарет в день в 3 раза чаще, чем у некурящих и в 5,5 раз чаще у курящих 25 и более сигарет в день. Причём курение влияет и на темпы прогрессирования роста аневризматического мешка. Так, у некурящих средний линейный прирост размера аневризмы в год составляет 2,53 мм, а у курящих – 2,83 мм. И хотя на первый взгляд разница в 0,3 мм кажется не такой уж существенной, если посмотреть в масштабе десятилетия, то цифра становится намного более пугающей. Внезапный разрыв аневризмы аорты – одна из причин смерти курильщиков.

Мало какая патология периферических сосудов так известна «в народе» как инсульт. И связано это с инвалидизацией огромного числа больных, перенесших данное заболевание, потерей способности даже к самообслуживанию. Из выживших после перенесенного инсульта 30% больных погибает в течение года, 30% остаются тяжелыми инвалидами. У курящих женщин риск инсульта повышен в 3 раза при курении от 15 до 24 сигарет в день и в 4 раза, при курении 25-ти и более. Это связано с повышенной готовностью к тромбообразованию у курящих и более быстрому прогрессированию атеросклероза, в том числе атеросклеротического поражения сонных артерий. У курящих выше частота не только ишемического инсульта, что очевидно из вышеуказанных данных, но и гемморагического; он развивается в 3 раза чаще у курящих 15 и более сигарет в день. А субарахноидальное кровоизлияние   случается в 4 раза чаще при аналогичном количестве потребляемого табака.

Курение уменьшает эффективность лечения артериальной гипертонии:  курящие пациенты с гипертонией имеют худший профиль сердечно-сосудистого риска по сравнению с некурящими , несмотря на лечение. Курение уменьшает благоприятный эффект статинов: на 61% выше риск осложнений  у курящих по сравнению с некурящими, которые получали статины для вторичной профилактики.

Но не всё так безнадежно. Если вылечить больного от зависимости к курению, можно значительно улучшить его прогноз. Уже через 2 недели после прекращения курения уровень фибриногена снижается на 0,5 г/л, также снижается количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка. Уровень ЛПВП через 17 недель достигает в средней 1,32 ммоль/л (против 1,16 ммоль/л у курящих), а уровень ЛПНП снижается в среднем до 3,52 ммоль/л (против 3,78 ммоль/л у курящих). За 6 месяцев без сигарет систолическое артериальное давление снижается в среднем на 3 мм.рт.ст. Также на фоне абстиненции от курения улучшаются эластические свойства сосудистой стенки, уменьшается агрегация тромбоцитов.

На фоне прекращения курения значительно снижается риск развития острого инфаркта миокарда, причём этот риск снижается на протяжении абстиненции, достигая своего минимума через 20 лет после прекращения курения.

Также на фоне прекращения курения уменьшается смертность больных с уже состоявшимся инфарктом миокарда от аритмий, снижаются темпы прогрессирования заболеваний периферических артерий. Риск инсульта снижается в 2 раза на фоне тех, кто курит 20 и более сигарет в день. У тех, кто бросил курить ниже риск летального исхода после чрезкожных процедур на коронарных артериях и после аортокоронарного шунтирования.  Чрезвычайно эффективно влияние на прогноз у больных, отказавшихся от курения в условиях стационара, после госпитализации по поводу острых сердечно-сосудистых состояний (рис. 3)


Что мы знаем о вреде курения, и как мы можем помочь курящему человеку? (продолжение 1)


Лечение использования табака и табакозависимости. Руководство для клинической практики. US DHHS 2000/ 

Источник: http://www.rsmu.ru/5437.html