Сколиоз, симптомы и лечение

19.12.2014

Cколиоз: причины, симптомы, лечение

Сколиозом называется стойкое боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости с обязательной ротацией тел позвонков.
В отличие от пороков осанки сколиоз представляет собой общее заболевание растущего организма и поэтому сколиоз принято называть сколиотической болезнью. Сколиоз у детей и подростков встречается в 1,5-4%, у девочек в 5-6 раз чаще, чем у мальчиков.
Этиология. Сколиозы делят на врожденные и приобретенные. В основе врожденных лежат недоразвитие, отклонения и аномалии развития (дисплазия) спинного мозга и его оболочек, костного скелета позвоночника. Для большинства врожденных сколиозов характерна небольшая протяженность дуги искривления и локализация преимущественно в переходных отделах позвоночника.
Чаще встречаются приобретенные формы сколиоза, которые могут развиваться на почве рахита, детского спастического паралича, полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии, рубцовых изменений после ожогов, плеврита, миопатий. Наибольшую группу среди них (почти 90%) составляют сколиозы неясного происхождения - идиопатические сколиозы. Если выявляется гипоплазия крестца, люмбализация, сакрализация, незаращение дужки V поясничного или I крестцового позвонков, сколиоз рассматривают как диспластический. Разница между диспластическим и врожденным сколиозом сводится к степени выраженности аномалий - при более грубой аномалии сколиоз врожденный, при менее грубой - диспластический.
Патогенез. Основным патогенетическим фактором признается первичное нарушение роста, из-за которого происходят все структурные изменения при сколиозе. К таким изменениям относится торсия, или скручивание позвоночника, при которой развивается укорочение дужки позвонков на выпуклой стороне искривления и удлинение их на вогнутой стороне. Тела позвонков в начале развития сколиоза остаются симметричными, в то время как межпозвонковые диски приобретают клиновидную форму, но при дальнейшем развитии деформации наступает асимметрия тел позвонков.
В период усиленного роста деформация позвоночника происходит наиболее интенсивно
Диагностика. Чрезвычайно важно распознавать сколиоз в ранние сроки, так как только вовремя начатое лечение может предупредить прогрессирование искривления. Важно при сборе анамнеза выяснить вероятность наследственной патологии, возраст выявления искривления позвоночника, как прогрессировала деформация.
Подростка с подозрением на сколиотическую болезнь осматривают в положении стоя, сидя и лежа. Для выявления деформаций можно провести цветную маркировку настойкой йода, перманганата калия костных ориентиров: ключиц, яремную вырезку грудины, остистых отростков позвонков, верхние ости и нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей.
В положении стоя оценивают расположение остистых отростков. Для выявления бокового отклонения позвоночника применяют отвес, нить которого лейкопластырем прикрепляют к коже над верхушкой остистого отростка VII шейного позвонка. Величину отклонения остистых отростков позвоночника от линии отвеса измеряют сантиметровой лентой. При наличии сколиоза плечо на выпуклой стороне деформации расположено выше другого. Это легко определить также по расположению лопаток и ключиц. На вогнутой стороне искривления лопатка расположена ближе к остистым отросткам. Расстояние от верхушки остистого отростка VII шейного позвонка до угла лопатки меньше на выпуклой стороне деформации, чем на вогнутой. При осмотре спереди определяют наличие или отсутствие переднего реберного горба. Определяют степень подвижности всех отделов позвоночника, наличие или отсутствие укорочения нижних конечностей, контрактур в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Тягой за голову выявляют степень стабильности и фиксированности деформации.
В положении сидя определяют боковое искривление позвоночника, туловища, наличие или отсутствие перекоса таза, измеряют степень поясничного лордоза.
 
В положении лежа на спине исследуют состояние мышц живота, косых мышц туловища, состояние мышц спины и степень коррекции первичных и компенсаторных дуг искривления. Самая простая деформация позвоночника при сколиозе состоит как минимум из трех искривлений, одна из которых - основная, или первичная, а дуга, расположенная выше и ниже основной, - компенсаторная, или вторичная.
Основная дуга искривления при сколиотической болезни появляется и сохраняется как в положении стоя, так и лежа, где компенсаторное искривление исправляется. Первичное искривление, расположенное в грудном отделе, более стабильно, чем расположенное в грудном. Основная дуга также, как правило, более длинная и фиксированная, вторичная или компенсаторная - короткая и подвижная. Между основной и компенсаторной дугой искривления расположены нейтральные позвонки, которые играют важную роль в измерении величины сколиотических дуг. Основным признаком нейтрального позвонка является отсутствие в нем признаков ротации и торсии. Это важно еще и потому, что нейтральный позвонок может входить в состав той или иной дуги искривления, потому он, как правило, занимает наклонное положение.
Выполняют рентгенографию грудопоясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (от V шейного до III крестцового позвонков, чтобы захватить все дуги искривления позвоночного столба) в прямой и боковой проекциях лежа и стоя в расслабленном состоянии, дабы исключить напряжение отдельных групп мышц и не исказить реальную картину сколиотической деформации.
В нашей стране наибольшее распространение получила классификация сколиоза по степеням тяжести, предложенная В. Д. Чаклиным.
Сколиоз 1-й степени: характеризуется боковым искривлением с величиной основной дуги 10° и начальной степенью торсии, выявляемой рентгенологически. Торсия определяется в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии и асимметрии корней дужек.
Сколиоз 2-й степени: угол основной дуги бокового искривления 11-25°; характеризуется выраженной торсией и наличием компенсаторных дуг. Рентгенологически проявляется деформация тел позвонков на уровне вершины искривления. Клинически мышечный валик из-за торсии и небольшой реберный горб (начальные признаки формирования реберного горба).
Сколиоз 3-й степени: угол основной дуги бокового искривления 25-40°; характеризуется стойкой и более выраженной сколиотической деформацией, наличием большого реберного горба. Рентгенологически на вершине искривления и прилегающих к ней участках имеются позвонки клиновидной формы, межпозвонковые диски с вогнутой стороны резко снижены по высоте.
Сколиоз 4-й степени: боковое искривление с основной дугой больше 40°; характеризуется тяжелым обезображиванием туловища. Отмечаются кифосколиоз грудного отдела позвоночника, деформация таза, отклонение туловища, скованность движений позвоночника, стойкая деформация грудной клетки, задний и передний реберный горб. Рентгенологически определяется выраженная клиновидная деформация тел грудных позвонков, деформирующий спондилоартроз и спондилез в грудном и поясничном отделах позвоночника, обызвествление связочного аппарата.
Для определения угла искривления практически во всем мире наибольшее распространение получил метод Кобба. Он основан на определении угла, образованного конечными позвонками дуги искривления. На рентгенограмме в прямой проекции у основания нейтральных позвонков проводят две линии, параллельные межпозвонковой щели. К ним опускают перпендикуляры. Образованный на месте пересечения перпендикуляров угол и представляет величину дуги в градусах.
Часто у больных с врожденным сколиозом отмечаются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
Наибольшее прогрессирование деформации при сколиозе отмечают в период бурного роста ребенка, и заканчивается оно с прекращением роста. Сколиоз, развившийся на почве полиомиелита, может прогрессировать и после прекращения роста. Прогрессирование сколиоза достигает максимума в пубертатный период: в девочек в 11-14 лет, у мальчиков в 14-16 лет. По достижению указанного возраста степень прогрессирования деформации постепенно снижается и прекращается к концу периода роста скелета, то есть к 17-20 годам. Определить прекращение роста подростка можно по тестам окостенения крыла подвздошной кости (зоны Риссера): полное слияние зоны роста с подвздошной костью свидетельствует о прекращении роста.
Профилактика и лечение сколиоза. Профилактика сколиоза начинается в раннем детском возрасте, когда выявляются первые признаки сколиоза. В ранние периоды жизни ребенка (до трех лет) это правильное питание, пребывание на свежем воздухе, гигиена сна и закаливание детей, своевременная профилактика рахита. Если выявлено прогрессирование сколиоза, показано укладывание ребенка в гипсовую кроватку, массаж, гидромассаж мышц туловища, ванны. Спать дети должны на жесткой постели с маленькой подушкой под головой и подкладыванием подушки-реклинатора под дугу искривления в положении на боку.
В подростковом возрасте пациентам со сколиозом необходимо уделять наибольшее внимание, ибо именно в этом возрасте (11-16 лет) заболевание максимально прогрессирует. При отсутствии явных признаков прогрессирования сколиоза 1-й и 2-й степени возможно амбулаторное лечение под наблюдением педиатра и ортопеда поликлиники Известна зависимость прогрессирования сколиоза от величины деформации - чем меньше исходная деформация, тем меньше она прогрессирует в дальнейшем.
Подросткам необходимо выработать навыки быстрого и качественного выполнения домашних заданий, чтобы не сидеть часами за уроками, так как при работе сидя увеличивается нагрузка на позвоночник. Необходима правильная организация рабочего места - высота стола и стула должна соответствовать росту, источник света располагают оптимально. Спать подросток должен на жесткой постели со щитом под матрацем. Рекомендуется ходьба на лыжах, плавание (лучше стилем брасс, исключающем ротацию позвоночника.
Назначают занятия лечебной корригирующей гимнастикой и сеансы классического массажа мышц спины, живота, курсами электростимуляцию мышц спины, направленные на коррекцию деформаций позвоночника и создание корсета из мышц спины. Подбор упражнений для создания комплекса лечебной гимнастики необходимо осуществлять индивидуально с каждым пациентом под руководством ортопеда и методиста по лечебной физкультуре, учитывая характер и степень выраженности сколиоза. Весь комплекс лечебной гимнастики длительностью 20 мин должен выполняться постоянно не менее трех раз в день. С подростком проводят беседу о необходимости занятий специальной лечебной гимнастикой и о возможных последствиях невыполнения рекомендаций врача. В школах, ПТУ и техникумах необходимо создавать спецгруппы для занятий корригирующей гимнастикой этой категории больных. В последние годы для улучшения коррекции деформации позвоночника предложено восстанавливать и усиливать тонус ослабленных мышц спины на выпуклой стороне искривления. Параллельно назначают физиотерапевтическое лечение, которое проводят строго по показаниям, в зависимости от этиологии сколиоза, а также общеукрепляющее медикаментозное лечение. Несомненно, большое значение имеет и санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях.
Правильно и интенсивно проводимое комплексное консервативное ортопедическое лечение позволяет снизить число больных с прогрессирующей формой сколиотической болезни до 12-16%.
При опасности перехода в сколиоз 3-й и 4-й степени необходимо решать вопрос об оперативном лечении. При диспластическом поясничном сколиозе 2-й степени с оперативным лечением можно не спешить, поскольку он отличается сравнительно благоприятным лечением и редко приводит к развитию тяжелой деформации. Шейно-грудной сколиоз вызывает при прогрессирующем течении трудно устранимые косметические дефекты, плохо поддается консервативному лечению, поэтому ранняя операция приводит к лучшему результату. Не следует затягивать решение об оперативном лечении и при грудном сколиозе, поскольку он прогрессирует почти у 70% больных и вызывает наиболее тяжелые нарушения в органах дыхания и кровообращения.
Определение показаний к оперативному лечению и, тем более, решение вопроса о выборе стратегии и тактики хирургического лечения принадлежит ортопедам. В первую очередь ставится вопрос о корригирующих операциях, задачами которых является исправление деформации. К таким операциям относится: наложение дистракторов, пластинчатого самокорригирующего фиксатора Роднянского, тено-лигаменто-капсулотомия по Шулутко, диско-томия, энуклеация диска, вертебротомия, клиновидная резекция позвонков. После операции подростки нуждаются в комплексном лечении до завершения процессов роста.
 
Ни один из предложенных методов оперативного лечения сколиотической болезни не исправляет полностью деформации и рассчитан лишь на уменьшение угла искривления, а также на остановку прогрессирования деформации.
Прогноз сколиоза зависит от типа искривления, его выраженности и возраста больного. Прогноз младенческого сколиоза достаточно благоприятен. При своевременной диагностике и правильном лечении он исправляется к 2-3-летнему возрасту. Сколиоз, сохранившийся после этого срока, как правило, ведет в дальнейшем к тяжелым деформациям. Детский сколиоз прогностически менее благоприятен, но в младшей группе возможно самоизлечение. У подростков прогноз серьезен, так как консервативное лечение малоэффективно. Более точно прогноз может быть установлен с помощью различных рентгенологических тестов. В подростковом возрасте применим тест Риссера (состояние эпифизов подвздошной кости. С появлением ядра окостенения эпифиза подвздошной кости возможно прогрессирование деформации до 38°, по завершении оссификации и до спаяния с телом подвздошной кости деформация может возрасти до 26°, а после спаяния - до 18°. Тест Риссера указывает только на возможность прогрессирования сколиоза, но не означает его неизбежности.
Читать далее Лечебная физическая культура при нарушениях осанки и сколиозах

Источник: http://www.blackpantera.ru/pediatrics/28022/